You must have JavaScript enabled to use this form. Clinical Psychology Center: Interest Form EspañolHow to start the process:1. Please complete the inquiry form below to be contacted for a complimentary telephone screening. You may also call the clinic at 480-965-7296 and provide general contact information:NameDate of birthAgeEmail addressPhone number2. To proceed, expect a call from 480-965-7296 as our only means of scheduling your appointment.3. You will be placed in a screening queue and should expect to be contacted within seven business days of the initial contact or inquiry form date.Return to main clinic page Fee structure Clinical Psychology Center: Interest Form Client Name (First and Last) Relationship to Client Let us know if you are submitting this form for yourself or on behalf of someone else. To see available service types for children under the age of 18, please select "other" and enter the client age in the field below. - Select -SelfParent/guardian Your Name (First and Last) Client Age Enter the age of the client you are requesting services for. Client Date of Birth Email Phone 1-234-567-8901 or 123-456-7890 format only. Service Type Select the service or service types of interest. Individual adult therapy Child/adolescent therapy Available for participants aged 5 and older, but under 18. Substance use therapy Parenting therapy Couples therapy Group programs Individual adult evaluations Closed: Waitlist is currently full. Child/adolescent evaluations Closed: Waitlist is currently full. Assessment Type - None -ADHDLearning disabilityADHD and Learning disabilityDivision of Developmental Disabilities (DDD) supplement to applications for services due to intellectual (cognitive) disability. Note: We do not conduct evaluations for autism spectrum disorder.I'm unsure ... Select the assessment you or the client is interested in. Contact Availability Provide three windows of time that are ideal for us to contact you. Once the inquiry form is submitted, you will receive an email with next steps and what to expect. A resident therapist will contact you within seven days for a complimentary phone screening during regular business hours to determine if CPC services are a good fit for you. Centro de Psicología Clínica: Formulario de Interés EnglishCómo iniciar el proceso:1. Complete el formulario de consulta a continuación para que nos contactemos con usted y programemos una evaluación telefónica complementaria. También puede llamar a la clínica al 480-965-7296 y proporcionar la siguiente información general de contacto:NombreFecha de nacimientoEdadDirección de correo electrónicoNúmero de teléfono2. Para continuar, espere una llamada del 480-965-7296, ya que es nuestro único medio para programar su cita. 3. Se le colocará en una lista de evaluación y debe esperar ser contactado dentro de los siete días hábiles posteriores al contacto inicial o a la fecha del formulario de consulta.Regresar a la página del correo principal de la clínica Estructura de tarifas Centro de Psicología Clínica: Formulario de Interés Nombre del cliente (Nombre y Apellido) Relación con el cliente Háganos saber si está enviando este formulario para usted o en nombre de otra persona. Para ver los tipos de servicios disponibles para niños menores de 18 años, seleccione "Otro" e ingrese la edad del cliente en el campo a continuación. - Selecciona -Mi nombrePadre/guardian Tu nombre (nombre y apellido) Edad del cliente Ingrese la edad del cliente para quien está solicitando servicios. Fecha de nacimiento del cliente Correo electrónico Teléfono 1-234-567-8901 o 123-456-7890 formato solamente. Tipo de servicio Seleccione el servicio o los tipos de servicios de interés. Terapia individual para adultos Terapia para niños/adolescentes Disponible para participantes de 5 años en adelante, pero menores de 18 años. Terapia para el uso de sustancias Terapia para padres. Terapia de pareja. Programas grupales. Evaluaciones individuales para adultos. Actualmente solo se ofrece en inglés. Evaluaciones para niños/adolescentes. Actualmente solo se ofrece en inglés. Tipo de evaluación. - Ninguno -TDAH.Discapacidad del aprendizaje. TDAH y discapacidad del aprendizaje. Suplemento para la División de Discapacidades del Desarrollo (DDD) para solicitudes de servicios debido a discapacidad intelectual (cognitiva). Nota: No realizamos evaluaciones para el trastorno del espectro autista.No estoy seguro/a... Seleccione la evaluación en la que usted o el cliente están interesados. Disponibilidad de contacto Proporcione tres franjas horarias en las que sería ideal que nos comuniquemos con usted. Una vez que envíe el formulario de consulta, recibirá un correo electrónico con los próximos pasos y qué esperar. Un terapeuta residente se comunicará con usted dentro de los siete días hábiles para una evaluación telefónica gratuita durante el horario laboral regular, con el fin de determinar si los servicios del CPC son adecuados para usted.